تامین اجتماعی به دنبال الکترونیکی کردن اسناد بستری
دکتر محمدمهدی زمانی در گفتوگو با آتیهآنلاین با مرور تاریخچه فعالیت خدمات اسنادپزشکی در تأمیناجتماعی، گفت: پس از تصویب قانون الزام از سوی مجلس در سال ۱۳۶۸ سازمان تأمیناجتماعی مکلف به فراهم کردن خدمات درمانی برای بیمهشدگان شد. پیش از اجرایی شدن قانون مذکور، سازمان از وزارت بهداری آن زمان خرید خدمت میکرد. براساس این قانون سازمان ساختوساز مراکز درمانی ملکی را آغاز کرد؛ اما تعداد مراکز جوابگوی رفع نیازهای درمانی بیمهشدگان نبود و به همین دلیل سازمان مکلف شد که از مراکز خصوصی و دولتی خرید خدمت کند.
وی ادامه داد: بهدنبال این سیاست، بخش درمان غیرمستقیم سازمان تأمیناجتماعی تشکیل شد که اکنون در ذیل معاونت درمان سازمان با عنوان ادارهکل درمان غیرمستقیم قرار دارد. همچنین در مدیریتهای درمان استانها دفتر اسنادپزشکی بهمنظور رسیدگی به سندهای درمانی بیمهشدگان در مراکز طرف قرارداد ایجاد شد. در سال ۱۳۹۸ چارت تشکیلاتی اسناد پزشکی تغییر کرد و با حذف برخی واحدها و ادارات با عنوان معاونت خرید راهبردی واسناد پزشکی ذیل مدیریت درمان استانها شروع بهفعالیت کرد.
زمانی با بیان اینکه وظیفه اصلی معاونت خرید راهبردی به سه بخش کلی تقسیم میشود، اعلام کرد: وظیفه نخست، خرید خدمت از تمام مراکز تشخیصی و درمانی دارای مجوز فعالیت از مجاری قانونی نظیر وزارت بهداشت، نظام پزشکی و... است که به شیوه انعقاد قرارداد انجام میشود. وظیفه دوم، دریافت اسناد پزشکی از مراکز طرف قرارداد و رسیدگی و کنترل اسناد را دربر میگیرد که اصطلاحا «مقومی» اسناد نام دارد و وظیفه سوم، پرداخت هزینهها را براساس تعرفه دولتی شامل میشود.
او در شرح جزئیات دریافت اسناد پزشکی، گفت: در هر استان مراکز طرف قرارداد سازمان، اسناد درمانی بیماران را که درواقع اسناد مالی بهشمار میرود به معاونتهای خرید راهبردی ارسال میکنند که این اقدام اکنون در بخشهای سرپایی بهصورت الکترونیک و درصد کمی بهصورت کاغذی انجام میشود. سپس مبالغ مالی سندها بررسی شده و پس از تایید مراتب، برای پرداخت در اختیار بخش ممیزی قرار میگیرد. پیش از این پرداختها در معاونت خرید راهبردی استانها انجام میشد؛ اما با تغییر چارت تشکیلاتی، ممیزی برعهده معاونت پشتیبانی و توسعه منابع انسانی و پرداخت نیز در اختیار اداره کل مالی سازمان قرار دارد.
سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی ادارهکل درمان استان تهران، اضافه کرد: تا پیش از استفاده از فناوری اطلاعات، روند فعالیت اسناد پزشکی براین منوال بود که اسناد، اعم از نسخ سرپایی پزشکان، داروخانه، پاراکلینیک و بیمارستان بهصورت کاغذی دریافت میشد. آن زمان استفاده از دفترچههای درمانی رایج بود و پزشکان دستور مصرف دارویی و انجام خدمات تشخیصی مانند آزمایش و تصویربرداری را در برگههای کاغذی دفترچه ثبت میکردند و بیمار برای دریافت خدمات، برگههای مذکور را تحویل مراکز میداد. مراکز نیز برگهها را جمعآوری کرده و در بازه زمانی دهم تا پانزدهم ماه بعد همراه با لیست به دفاتر اسناد پزشکی ارسال میکردند.
زمانی افزود: پس از پایهگذاری سامانه نسخهالکترونیک در سال ۱۳۹۸ پزشکان نسخ را در این سامانه صادر میکنند. نحوه عمل اینگونه است که پزشک با ثبت کدملی بیمار در نسخهالکترونیک، اقدامات درمانی، دارویی و تجویزی را بهثبت میرساند که قابل رویت در داروخانهها و مراکز تشخیصی است و با مراجعه بیمار به این مراکز و ارائه کد رهگیری که پزشک به تلفن همراه او پیامک کرده است، خدمات مورد نیاز به او ارائه میشود. مراکز نیز با ارسال الکترونیک اسناد پزشکی به تأمیناجتماعی هزینه خدمات تحت پوشش بیمه را دریافت میکنند. مطابق با قانون ۲۰ درصد نسخ مراکز میتواند بهصورت کاغذی باشد.
آمادگی برای اتصال به سامانه سپاس
وی با بیان اینکه اسناد بستری همچنان بهصورت کاغذی دریافت میشود، تاکید کرد: با پایهگذاری سامانه رسا در مسیر دریافت پرونده بستری بیمهشدگان در مراکز دولتی و دانشگاهی قرار داریم. سامانه رسا باید به سامانه سپاس وزارت بهداشت متصل شود تا امکان دریافت اطلاعات مربوط به پرونده بیماران تأمیناجتماعی بهوجود آید.
زمانی، افزود: این سامانه در ۶ بیمارستان استان تهران مراحل پایلوت را پشتسر گذاشته و اخیرا طی نامهای با امضای مدیرعامل سازمان به وزارت بهداشت اعلام شده است که آماده پذیرش اسناد همه بیمارستانهای بخش دولتی و دانشگاهی و حتی خصوصی در سامانه هستیم. همچنین از پانزدهم اسفند ۱۴۰۳ مراکز ملکی هم به سامانه رسا متصل شدهاند و اطلاعات پرونده بیماران بستری در مراکز ملکی را با هدف خرید راهبردی در این سامانه ثبت میکنند.
حضور ناظران بیمارستانی
سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی ادارهکل درمان استان تهران، یکی از روشهای تایید پرونده پزشکی بیماران در مراکز بستری را حضور نمایندگان تأمیناجتماعی بهعنوان «ناظر» و «مقوم» (کارشناس رسیدگی) در بیمارستانها بیان کرد و گفت: ناظر بیمارستانی وظیفه کنترل بیمهشده اصلی و تایید خدمات واقعی ارائه شده به بیمار را برعهده دارد. برای مثال اگر هزینه عمل جراحی در پرونده بیمار درج شده باشد، ناظر بیمارستانی وظیفه دارد که صحت مراتب را تایید کند.
وی ادامه داد: مقوم بستری نیز اسناد بستری را بررسی میکند. براین اساس، مقوم اسناد درمانی را که جنبه مالی دارد، مطابق با ضوابط شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت در زمینه پوشش بیمهای خدمات درمانی بازبینی میکند تا هزینه درمان برمبنای تعرفههای دولتی مشخص و تایید شود. در صورت بستری شدن بیمار در مراکز بستری خصوصی، خیریه یا غیردولتی، مابهالتفاوت تعرفه دولتی درمان را باید از جیب یا توسط بیمههای تکمیلی پرداخت کند.
زمانی، افزود: درصورت دریافت پروندهها در قالب خدمات الکترونیک، اگر قاعده بررسی اسناد در نرمافزار مربوطه طراحی شده باشد، امکان بررسی اسناد بیشتر در مدت زمان کمتر بهوجود میآید. نکته مهم اینکه درحال حاضر در برزخ تبدیل فرایندهای دستی به الکترونیک قرار داریم و شیوه جدید رسیدگی بهمعنای حذف کارشناس نیست و ضرورت نظارت و تایید اسناد توسط نیروی انسانی کماکان وجود دارد.
او اعلام کرد: علاوه بر ناظر و مقوم، روند خدمات اسناد پزشکی به دو شیوه نظارت میشود؛ نخست اینکه واحدی بهنام بازرسی وجود دارد که با مراجعه به مراکز ارائه دهنده خدمت، عملکردها را بررسی میکند. برای مثال در داروخانهها حضور مسئول فنی یک امر ضروری بهشمار میرود که طی بازرسیها وضعیت آن مشخص میشود. شیوه دوم، بازرسی نامحسوس است. براساس شکایات وارده یا ضرورت انجام بررسیهای بیشتر در زمینه اطلاعات اسناد پزشکی، بازرسی نامحسوس از طریق بررسی دیتای بیمار، پزشک و ... در سامانهها انجام میشود.
تسهیل امور با خدمات الکترونیک
سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی ادارهکل درمان استان تهران، با بیان اینکه بهرهمندی از خدمات الکترونیک در دنیای کنونی اجتنابناپذیر است، تاکید کرد: در قالب این طرح دسترسی به اطلاعات و آمارها برای تجزیهوتحلیل و بررسی امور تسهیل شده و از طرفی روشهای تخلف نیز متفاوت شده است.
وی افزود: پیش از این اگر کسی دفترچه دیگری را استفاده میکرد، اکنون هر کس با ارائه یک کدملی میتواند این مسیر را طی کند و هرچند به موازات آن تمهیدات پیشگیرانهای مانند ارسال کدرهگیری به تلفن همراه بیمار تحت پوشش بیمه و بازخورد آن به پزشک و نیز ارائه کد مذکور به مراکز تشخیصی و داروخانه برای صحتسنجی، اندیشیده شده است.
وی ادامه داد: نکته مثبت دیگر اینکه در قالب خدمات الکترونیک، امکان شناسایی تخلف بهوجود آمده است. در روش پیشین حجم بسیار بالای سند وجود داشت که قابل بررسی دقیق نبود؛ اما اکنون اطلاعات چند سال قبل بیمار در زمینه نوع بیماریها، داروهای تجویزی، آزمایشها و تصاویر تشخیصی قابل دسترس است و ابعاد نظارتی ما را از منظر گذشتهنگر کاملتر میکند.
زمانی، یادآور شد: در حوزه معاونت خرید راهبردی تأمیناجتماعی، سامانههای گوناگونی برای ارائه خدمات الکترونیک طراحی شده است که پرتال معاونت درمان تأمیناجتماعی به نشانی darman.tamin.ir از جمله آن بهشمار میرود. این سامانه با مراکز داروخانه و پاراکلینیک و... اتصال دارد.
وی گفت: سامانه نسخهالکترونیک نیز برقرار است که نسخ پزشکان صادر میشود. سامانه داخلی TMDS یکی دیگر از خدمات الکترونیک ما را تشکیل میدهد که از طریق آن اطلاعات مربوط به نسخه الکترونیک و پرتال معاونت درمان تجمیع میشود. سامانه خسارت متفرقه را هم داریم که به اسناد بیماران بستری بیمارستانهای غیرطرف قرارداد مربوط است. سامانه رسا نیز پس از اتصال به سپاس، اطلاعات مربوط به پرونده بیماران بستری را دریافت میکند.
پایش مصرف داروهای گران
وی درباره تمهیدات این معاونت برای نظارت بر مصرف داروهای گران مانند شیمیدرمانی، اعلام کرد: برخی داروهای گرانقیمت از جمله اقلام مربوط به بیماریهای خاص و صعبالعلاج دارای استاندارد تجویز وزارت بهداشت است که کنتدل ها براساس آن انجام میشود. از طرفی بیماران مذکور دارای پرونده پزشکی هستند و تجویز دارو یا سایر خدمات تشخیصی آنها توسط پزشک بهثبت میرسد و در نتیجه سهمیه دارویی هر بیمار مشخص میشود. همچنین با توجه به الکترونیک شدن خدمات درمانی، اکنون تاییدیه داروها در پرتال معاونت درمان بهثبت میرسد که قابل ردیابی و بررسی است. پیش از این که اسناد بهصورت کاغذی بود، پایش دقیق مصارف داروها بهدلیل حجم بالای پروندهها بهسختی میسر میشد.
سرپرست معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی ادارهکل درمان استان تهران، در شرح برنامههای آینده این معاونت، گفت: در مسیر غیرحضوری کردن فرایندها حرکت میکنیم. در این راستا حدود ۴۸ اقدام اصلاحی انجام دادهایم که برخی از آنها بهدلیل نتایج موثر به سایر استانها تعمیم داده شده است. همچنین بهدنبال استفاده از هوشمصنوعی در انجام امور نظارتی، کنترلی، گزارشگیری و ... هستیم.